井上 歩¹, 池田 昌絵², 田仲 里衣¹, 杉原 悦子¹, 佐々木 英也¹, 永禮 旬¹, 竹本 俊二², 梶川 隆²

Ayumi INOUE¹, Masae IKEDA², Rie TANAKA¹, Etuko SUGIHARA¹, Hidenari SASAKI¹, Hitoshi NAGARE¹, Syunji TAKEMOTO², Yutaka KAJIKAWA²

¹独立行政法人　国立病院機構　福山医療センター臨床検査科, ²独立行政法人　国立病院機構　福山医療センター循環器内科

¹Department of Clinical Laboratory, National Hospital Organization Fukuyama Medical Center, ²Division of Cardiology, National Hospital Organization Fukuyama Medical Center

キーワード :

【症例】
83歳　女性．
【主訴】
突然の呼吸困難,発熱
【既往歴】
19年前　右大腿骨頚部骨折手術,15年前　右人工骨頭置換術施行
【現病歴】
大腿骨頚部骨折術後で当院整形外科通院中であった．入院1週間前から発熱・右股関節痛のため歩行不能となり,人工骨頭感染症の疑いで当院整形外科へ入院．入院後股関節痛は消失したが,38度の発熱,CRP25.mg/mlと上昇を認めており,尿検査にて白血球（2＋）,腹部単純CTの所見と併せて腎盂腎炎と診断され,抗生剤加療（イミペネム／シラスタチンを使用）が開始された．静脈血の培養よりStreptococcus agalactiae （B群レンサ球菌）が培養され,腎盂腎炎による敗血症と診断された．その後も抗生剤投与を継続するも発熱が続いていた．入院後徐々に貧血が進行したため,当院内科にて貧血精査目的で上部内視鏡検査・下部内視鏡検査を施行した．検査の結果,明らかな出血源は認められず,検査中はバイタルに問題なく終了した．病室に帰室し,トイレ歩行後,突然呼吸困難を訴えSpO2 72％に低下,呼吸困難の原因精査目的で,心エコーを行うこととなった．
【整形外科入院時検査所見】
血液検査WBC 13.5x103/μ, Hb 9.8g/l, CRP 25.67mg/mlSAA 2564.6μ/ml,クレアチニン1.06mg/dl,BUN 23mg/dl尿検査にて白血球（2＋）,入院時の関節液・尿の培養は陰性．
【初回心エコー時身体所見】
身長149cm,体重44.0kg,胸部聴診上Ⅳ音,胸骨左縁第3肋間に最強点を持つ拡張期雑音4/6度を聴取
【経胸壁心エコー所見】
LVDd 56.7mm, LVDs 39.1mm, EF 58.1％, IVC 23.5/21.5mm AR Ⅳ/Ⅳ, TRmoderate,推定肺動脈圧93mmHg無冠尖に3.9×11mmの可動性のある結節性病変を認め,vegetationと考えられた．無冠尖の穿孔も疑われたが,評価困難であった．
【三次元経食道心エコー所見】
大動脈弁無冠尖に15.6×7.12mmのvegetationと瘻孔を認めた．大動脈弁輪に異常なし．その他の部位にvegetationは指摘されなかった．
【経過】
発症状況から当初は急性肺塞栓が疑われ,造影CTが施行されたが急性肺塞栓は否定的であった．CT上両側胸水・肺うっ血を認め,心エコーの結果から急性severe ARによる急性心不全と診断．ICUに入室し,心不全に対する薬物加療が開始された．弁穿孔の可能性が考えられ,ICU入室翌日にバイタル安定し,三次元経食道心エコーを施行した．結果,大動脈弁無冠尖に15.6×7.12mmのvegetationとそれに伴う瘻孔を認めた．推定肺動脈圧は薬物加療にて55mmHg程度に改善したが,経過観察するも左室流入血速波形は拘束型から改善せず,これ以上の心不全コントロールは困難と考えられ,ICU入室第4病日心臓血管外科のある施設へ手術目的に転院．大動脈弁置換術（生体弁）が施行された．術中所見にて三次元経食道心エコーと同様のvegetationとそれに伴う弁穿孔が認められた．
【結語】
本症例は腎盂腎炎による敗血症を契機に感染性心内膜炎を発症し,大動脈弁穿孔による急性severeARを生じ,突然の呼吸困難・急性心不全をきたしたものと考えられた．大動脈弁形態の詳細な観察に三次元経食道心エコーが有用であった．