田淵 晴名¹, 山中 多聞¹, 片平 美明¹, 三浦 誠¹, 田中 元直¹, 中島 博行², 菅原 重生³, 西條 芳文⁴, 山家 智之⁵

Haruna TABUCHI¹, Tamon YAMANAKA¹, Yoshiaki KATAHIRA¹, Makoto MIURA¹, Motonao TANAKA¹, Hiroyuki NAKAJIMA², Shigeo SUGAWARA³, Yoshifumi SAIJO⁴, Tomoyuki YAMBE⁵

¹東北厚生年金病院循環器センター, ²東北厚生年金病院中央検査部, ³日本海総合病院循環器内科, ⁴東北大学医工学研究科医用イメージング分野, ⁵東北大学加齢医学研究所心臓病電子医学分野

¹Cardiovascular Center, Tohoku Kosei-nenkin Hospital, ²Department of Clinical Laboratory, Tohoku Kosei-nenkin Hospital, ³Department of Cardiology, Nihonkai General Hospital, ⁴Biomedical Imaging Laboratory, Tohoku University, ⁵IDAC, Tohoku University

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【背景と目的】
心臓再同期療法（CRT）は左室同期不全を有する心不全治療法として確立しているが有効性が得られない,いわゆるnon responderが約30％存在する．CRTで補正されうるのは心房心室間同期不全,両心室間同期不全,左室内同期不全であり,これらは心房心室間応答時間（AV delay）,心室間伝導遅延時間（VV delay）を,デバイス設定変更より変化させることが可能であるが,その方法は確立されていない．またAV delay VV delay設定変更でCRTの有効率（responder率）が上昇するかどうかも不明であるが,時折設定値変更によりCRT non responderがresponderになり得た報告も散見される．今回我々はCRT術後経胸壁心臓超音波検査を用いたAV delay,VV delay設定の有用性について自験例をもとに検討した．
【対象と方法】
当科でCRT移植術を施行した81例（68±13歳）を対象とした．また術6ヶ月以内にNYHA心機能分類が1度以上改善し,かつ10％以上の左室駆出率改善,LVDdおよびLVDsが15％以上短縮した例をCRT反応群（以下Responder）と定義した．CRT術1週間の時点で経胸壁心臓超音波3chamber view（3chamber viewが評価困難例では5chamber view）にて僧帽弁パルスドプラのE波,A波を描出し,Ritaの公式またはVV delayの反復計測法にてpre systolic MRの出現なく,かつA波終了直後に心室収縮が開始されるAV delayを至適AV Delayとした．VV delay設定には左室流出路のVTI値を指標とした．VV delayの初期設定値は0ms（左室lead,右室lead同時pacing）であるが,VV delayをデバイスで変更可能な最小間隔ごと（4ms,10msのいずれか）に変更し,各VV delay毎のVTI値を同日計測し,最高値が得られた設定を至適VV delayとした．その際VTI値は1心拍での評価で再現性が得られない場合が多いため,呼気時10から20心拍の連続波形を記録,そのうち波形が比較的に整っている連続5心拍のVTI値を平均してVTI評価値とした．至適VV delayにおけるVTI評価値（以下VTI①）,初期設定0msにおけるVTI評価値（以下VTI②）,CRT offを想定した状態におけるVTI評価値（以下VTI③）を比較し,①,②,③各々におけるVTI上昇率をresponder群,non responder群で比較検討した．VTI③においては,CRTデバイス新規植え込み患者ではAAI pacing下,右室pacingからのupgrade例では RV pacing下で測定し,①②③いずれも同一心拍数で計測した．またVV delay変更不可のCRTデバイス植込患者群（2006年9月以前のCRTP）24例（以下A群）,VV delay変更可能で至適VV delay設定したCRTデバイス植込患者群（CRTD全例,2006年10月以降のCRTP）57例（以下B群）間のresponder率を比較しVV delay設定変更自体意義を検討した．
【結果】
B群57例中,Responder（46例：80.7％）でVTI①はVTI③より12.7±5.1％上昇し,Non responder（11例：19.3％）でVTI①はVTI③より3.8±3.2％上昇し両群間に有意差（P＜0.05）を認めた．また,至適VV delayが初期設定から変更例は22例（38.5％）で,うちRV pacingがLV pacingより先行する例（RV fast）は2例（3.8％）認めた．22例中Responder群（19例：86.4％）でVTI①はVTI②より8.7±3.4％上昇しVTI③より14.3±5.8％上昇みとめたが,non responder（3例：13.6％）でVTI①はVTI②より1.3±3.5％,VTI③より1.8±4.5％でいずれも上昇率は低値であった．A群のResponder（15例）は62.5％,B群のResponderは80.7％でVV delay設定変更開始後responder率が高値であった．
【結語】
CRT術後,経胸壁心臓超音波のVTI値を用いた至適VV delay調整はCRTの効果を最大限引き出すための一つの指標となる可能性がある．