第26回超音波専門医認定試験申請書類
申請書類作成要項、見本(様式1~様式5)、受験申請書類ダウンロード、の順にご覧ください。
【書類作成要領】 ※申請書類作成に際して、必ずお読みください。 | |
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申請書類作成要領 | (PDF形式 177 kb) |
コース分類・問題配分表 | (PDF形式 126 kb) |
【見本(様式1~様式5)】 ※申請書類作成に際して、必ずお読みください。 | |
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様式1の1 見本 | (PDF形式 134 kb) |
様式1の2 見本 | (PDF形式 121 kb) |
様式2 見本 | (PDF形式 219 kb) |
様式3 作成要領・見本 ※様式3は受験コースごとに内容が違います。下記より受験するコースの見本をダウンロードしてください。 | |
総合コース | (PDF形式 971 kb) |
循環器コース | (PDF形式 1,266 kb) |
消化器コース | (PDF形式 984 kb) |
腎・泌尿器コース | (PDF形式 1,493 kb) |
産婦人科コース | (PDF形式 1,082 kb) |
乳腺コース | (PDF形式 2,549 kb) |
甲状腺コース | (PDF形式 513 kb) |
眼科コース | (PDF形式 1,493 kb) |
運動器コース | (PDF形式 1,573 kb) |
脳神経コース | (PDF形式 2,821 kb) |
呼吸器コース | (PDF形式 513 kb) |
様式4 見本 | (PDF形式 213 kb) |
様式5 見本 | (PDF形式 203 kb) |
【受験申請書類ダウンロード】 | |
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様式1の1 超音波専門医認定試験受験申請書 | (Excel形式 58 kb) |
様式1の2 超音波専門医認定試験受験申請書 | (Excel形式 29 kb) |
様式2 超音波医学に関する業績表 | (Excel形式 38 kb) |
様式3-1 診療実績表 ※様式3-1は受験コースごとに内容が違います。下記より受験するコースの書類をダウンロードしてください。 | |
診療実績表(病理欄あり) (総合、循環器、消化器、腎・泌尿器、産婦人科、乳腺、甲状腺コース) | (Word形式 54 kb) |
診療実績表(病理欄なし) (眼科、運動器、脳神経、呼吸器コース) |
(Word形式 58 kb) |
様式3-2 診療実績表 ※様式3-2は受験コースごとに内容が違います。下記より受験するコースの書類をダウンロードしてください。 | |
診療実績表(スケッチ記入欄あり) (「循環器」以外の全てのコース) | (Word形式 45 kb) |
診療実績表(スケッチ記入欄なし) (循環器コース) |
(Word形式 44 kb) |
様式4 指定施設研修修了証 | (Excel形式 31 kb) |
様式5 指導医の意見書 | (Excel形式 30 kb) |
受験申請書類受領用はがき ※宛先を必ずはがきに記載すること。 | (PDF形式 128 kb) |
チェックシート | (PDF形式 225 kb) |
【受験料】
受験料20,000円を書類提出日までに、必ず受験者本人の名義にて下記口座に振り込むこと。
振込先:ゆうちょ銀行振替口座
口座番号:00130-8-93294
加入者名:公益社団法人日本超音波医学会
通信欄に受験者名・会員番号・第26回超音波専門医認定試験受験料を記載すること。
【申請書類受付期間】
2016年5月9日(月)~2016年5月31日(火)
(当日必着)
【申請書類送付先】
〒101-0063
東京都千代田区神田淡路町2-23-1お茶の水センタービル6F
公益社団法人日本超音波医学会 「超音波専門医認定試験」係