第28回超音波専門医認定試験申請書類
申請書類作成要項、見本（様式1～様式5）、受験申請書類ダウンロード、の順にご覧ください。
| 【書類作成要領】 ※申請書類作成に際して、必ずお読みください。 | |
|---|---|
| 申請書類作成要領 | （PDF形式 266 kb） |
| コース分類・問題配分表 | （PDF形式 212 kb） |
| 【見本（様式1～様式5）】 ※申請書類作成に際して、必ずお読みください。 | |
|---|---|
| 様式1の1 見本 | （PDF形式 220 kb） |
| 様式1の2 見本 | （PDF形式 214 kb） |
| 様式2 見本 | （PDF形式 221 kb） |
| 様式3 作成要領・見本 ※様式3は受験コースごとに内容が違います。下記より受験するコースの見本をダウンロードしてください。 | |
| 総合コース | （PDF形式 977 kb） |
| 循環器コース | （PDF形式 1,357 kb） |
| 消化器コース | （PDF形式 1,076 kb） |
| 腎・泌尿器コース | （PDF形式 1,583 kb） |
| 産婦人科コース | （PDF形式 1,173 kb） |
| 乳腺コース | （PDF形式 2,639 kb） |
| 甲状腺コース | （PDF形式 608 kb） |
| 眼科コース | （PDF形式 747 kb） |
| 脳神経コース | （PDF形式 2,820 kb） |
| 運動器コース | （PDF形式 1,664 kb） |
| 呼吸器コース | （PDF形式 1,525 kb） |
| 様式4 見本 | （PDF形式 232 kb） |
| 様式5 見本 | （PDF形式 210 kb） |
| 【受験申請書類ダウンロード】 | |
|---|---|
| 様式1の1 超音波専門医認定試験受験申請書 | （Excel形式 27 kb） |
| 様式1の2 超音波専門医認定試験受験申請書 | （Excel形式 20 kb） |
| 様式2 超音波医学に関する業績表 | （Excel形式 26 kb） |
| 様式3-1 診療実績表 ※様式3-1は受験コースごとに内容が違います。下記より受験するコースの書類をダウンロードしてください。 | |
| 診療実績表（病理欄あり） （総合、循環器、消化器、腎・泌尿器、産婦人科、乳腺、甲状腺、呼吸器コース） |
（Word形式 27 kb） |
| 診療実績表（病理欄なし） （眼科、脳神経、運動器コース） |
（Word形式 56 kb） |
| 様式3-2 診療実績表 ※様式3-2は受験コースごとに内容が違います。下記より受験するコースの書類をダウンロードしてください。 | |
| 診療実績表（スケッチ記入欄あり） （「循環器」以外の全てのコース） | （Word形式 45 kb） |
| 診療実績表（スケッチ記入欄なし） （循環器コース） | （Word形式 44 kb） |
| 様式4 指定施設研修修了証 | （Excel形式 18 kb） |
| 様式5 指導医の意見書 | （Excel形式 18 kb） |
| 受験申請書類受領用はがき ※宛先を必ずはがきに記載すること。 | （PDF形式 128 kb） |
| チェックシート | （PDF形式 317 kb） |
【受験料】
受験料20,000円を書類提出日までに、必ず受験者本人の名義にて下記口座に振り込むこと。
振込先：ゆうちょ銀行振替口座
口座番号：００１３０－８－９３２９４
加入者名：公益社団法人日本超音波医学会
通信欄に受験者名・会員番号・第28回超音波専門医認定試験受験料を記載すること。
【申請書類受付期間】
2018年4月2日（月）～ 2018年4月30日（月）（当日消印有効）
【申請書類送付先】
〒101-0063
東京都千代田区神田淡路町2-23-1お茶の水センタービル6F
公益社団法人日本超音波医学会 ｢超音波専門医認定試験｣係
